Ihr persönlicher Erhebungsbogen

für Ihre Betreuungs- bzw. Haushaltshilfe.

Wir bemühen uns sehr, dir richtige Betreuungskraft für Sie zu finden.
Helfen Sie uns dabei mit diesem Erhebungsbogen. Bitte füllen Sie diesen so ausführlich wie möglich aus. Sie können im Formular auch weitere betreuungsrelevante Unterlagen (z. B Arztberichte) hochladen – dann werden auch diese an uns automatisch übermittelt.
Erst wenn Sie auf “Jetzt absenden” drücken, werden die Daten verschlüsselt zu uns und an die Email-Adresse der angegebenen Kontaktperson übertragen.

Felder, die mit gekennzeichnet sind, müssen von Ihnen ausgefüllt, bzw. ausgewählt werden.

PPS Erhebungsbogen

1. Bitte geben Sie hier die Daten der zu betreuenden Person an:


2. Bitte geben Sie hier die Daten einer Kontaktperson an:


3. Kundenbezogene Diagnosen:

Zutreffendes anhaken:


4. Pflegehilfsmittel der zu betreuenden Person:

Zutreffendes anhaken:


5. Informationen zur Kommunikation, bzw. Orientierung:

Zutreffendes anhaken:

Sprache *
sprachliche Einschränkungen *

6. Informationen zur Mobilität:

Zutreffendes anhaken:

*

7. Informationen zum Bewußtseinszustand/Vigilanz:

Zutreffendes anhaken:

*

8. Informationen zu Ruhe und Schlafen:

Zutreffendes anhaken:


9. Benötigte Hilfe bei der Körperpflege:

Bitte auswählen:


10. Informationen zur Atmung:

Bitte auswählen:

Atmung *
Atemtraining *

11. Informationen zur Ernährung:

Bitte anhaken, bzw. auswählen:

Welche Ernährung? *
Besonderheiten?
Nahrungsallergien? *
Hilfe bei Nahrungszubereitung *
Hilfe bei der Nahrungsaufnahme? *
Ernährungszustand? *

12. Informationen zur Ausscheidung:

Bitte anhaken:

Grundsätzlich: *
Inkontinenzversorgung *

13. Betreuungszeitpunkt:

Bitte auswählen:

Wann soll die Betreuung beginnen? *

14. Rahmenbedingungen u. Anforderungen an das Personal:

Bitte auswählen, bzw. anhaken:

Wohnsituation: *
Ausstattung Zimmer für das Personal: *
Geschlecht *
Alter *
Haushaltsführung (inkl. Kochen, Wäsche, Hausputz, Einkaufen etc.) *
Müssen noch weitere Personen versorgt werden? *
Begleitung bei Arztbesuchen erwünscht? *
Wie gut soll das Personal kochen können? *
Sind Haustiere vorhanden? *
Sollen Haustiere mitversorgt werden? *
Sprachkenntnisse des Personals? *
Laden Sie hier betreuungsrelevante Unterlagen (z. B Arztberichte) hoch.
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Maximale Größe einer Datei: 12.58MB

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